《별지 서식》

국토안전관리원 그린리모델링 심의위원 신청서
※ 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다
지원분야	그린리모델링 전문가 / 보조금 관련 전문가 (택1)										( 사진 )
성명					(한자)
생년월일
소속					직위
주소	(사무실)
	(자택)
연락처	사무실						핸드폰				이메일
학력현황	학위선택			년도		월	출신학교			출신학과		세부전공			졸업구분
자격현황	자격구분			취득년월			자격 종목				등록번호			인가관리기관
				년도		월
근무경력	시작년월			종료년월			근무처		직위(급)		담당업무
	년도	월		년도		월
그린리모델링 또는 보조금 사업 관련실적 (최근 10년이내)	시작년월			종료년월			주관기관		사업명(프로젝트명)				사업형태		참여형태
	년도	월		년도		월
발표논문, 주요저서 (최근 10년이내)	구분			발표년월			제목						발표지명(출판사)
				년도		월

개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 수집・이용・제공 동의에 관한 안내

수집된 개인정보는 국토안전관리원 관련 업무 이외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

[수집하는 개인정보]

○ 국토안전관리원은 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

구분	개인정보 처리항목
필수항목	성명, 생년월일, 소속, 직위, 사무실 주소, 사무실 연락처, 휴대폰 연락처, 이메일 주소, 학력 현황, 자격 현황, 근무경력, 주요 사업 참여실적, 발표논문, 주요 저서, 강의경력
선택항목	자택 주소

[개인정보의 수집・이용・제공 목적]

○ 국토안전관리원 그린리모델링 창조센터 심의위원 선정을 목적으로 합니다.

[개인정보의 보유 및 이용 기간]

○ 신청서 접수 시부터 이용하고 선정 이후 파기합니다. 다만, 강사로 위촉된 사람은 위촉 기간이 만료되면 파기합니다.

[동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내]

○ 개인정보의 수집・이용・제공에 대해 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 그린리모델링 창조센터 심의위원 선정에 제한되거나 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[개인정보를 제공받는 자]

○ 국토안전관리원 그린리모델링 창조센터에게 정보를 제공할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집・이용・제공에 관한 법 안내

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집・이용・제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2026년        월        일

성명 :                        (서명)

※ 자필 서명 후 스캔하여 제출 요망

확    약    서

본인은 국토안전관리원의 그린리모델링 심의위원으로 활동하고,   신청서 내용에 이상 없음을 확약합니다.

2026년   월    일

신청자:

생년월일:

성명:               (인)

국토안전관리원장 귀하